La diagnosi psicoanalitica: la struttura di personalità

La diagnosi psicoanalitica non si basa sul problema manifesto, ma sulla struttura della personalità e le sue dinamiche di funzionamento.

La diagnosi psicoanalitica riguarda prima di tutto la struttura della personalità, non il sintomo evidente. Il sintomo è un segnale, ma non dice nulla, da solo, su come è organizzata la mente che lo produce. Due persone con lo stesso attacco di panico possono avere strutture profondamente diverse e quindi necessitare di trattamenti differenti.

Nel lavoro clinico iniziale lo psicoanalista non si concentra soltanto su “che cosa non va”, ma su come funziona la personalità nel suo insieme: qualità dell’identità, modalità relazionali, tipo di difese, livello di integrazione dell’Io, rapporto con la realtà, modalità di regolazione affettiva. L’ipotesi diagnostica si costruisce lungo un continuum evolutivo che va da un’organizzazione nevrotica a una psicotica, con l’area borderline come zona intermedia. Non si tratta di etichette, ma di modelli di funzionamento.

Per questo motivo, nei primi incontri con un nuovo paziente, lo psicoanalista cerca di formulare un’ipotesi circa il livello evolutivo della personalità della persona che ha davanti, collocandola lungo un continuum che va da una struttura nevrotica a quella psicotica, passando per la personalità borderline.

PERSONALITA’ NEVROTICA

Qui i sintomi sono egodistonici: la persona li percepisce come estranei o problematici. Esiste un conflitto intrapsichico tra desiderio e proibizione, tra impulso e paura della perdita d’amore o della punizione. L’identità è sostanzialmente coesa, il senso di realtà è integro, la fiducia di base è sufficientemente stabile. Le difese sono di livello più evoluto (rimozione, formazione reattiva, razionalizzazione). Il lavoro analitico consiste nell’esplorare conflitti inconsci, fantasie, rappresentazioni interne e nel favorire una maggiore integrazione tra parti in tensione. L’analista può mantenere una posizione più neutrale e interpretativa, perché il paziente tollera frustrazione e ambivalenza.

PERSONALITA’ PSICOTICA

Qui i sintomi tendono a essere egosintonici: il soggetto non vive l’esperienza come problematica in sé, ma come coerente con la propria visione del mondo. Le difficoltà riguardano la distinzione tra Sé e oggetto, tra interno ed esterno. Il senso di realtà può essere fragile. Spesso troviamo storie evolutive segnate da incoerenza ambientale, distorsione affettiva, invalidazione dell’esperienza emotiva del bambino. Le difese sono più primitive (scissione massiva, diniego, identificazione proiettiva). In questi casi l’assetto tecnico cambia: l’analista deve essere più contenitivo, più esplicitamente presente come oggetto affidabile, talvolta più direttivo nel garantire stabilità e sicurezza. L’interpretazione precoce può destabilizzare.

PERSONALITA’ BORDERLINE

Si colloca tra i due poli. Il conflitto centrale è tra fusione e isolamento: bisogno intenso dell’altro e terrore della dipendenza; idealizzazione e svalutazione; attaccamento simbiotico e rotture rabbiose. L’identità è instabile, l’autostima fragile, l’affettività intensa e difficilmente modulabile. La difesa dominante è la scissione, con oscillazioni rapide tra rappresentazioni opposte di sé e dell’altro. L’obiettivo terapeutico è l’integrazione: costruire un senso di sé coeso, capace di tenere insieme ambivalenza, limiti e valore personale. Il setting deve essere fermo ma sufficientemente flessibile da reggere le crisi senza colludere con esse.

La diagnosi strutturale iniziale orienta l’intero trattamento. Non è un atto burocratico, ma una bussola tecnica. Con un’organizzazione nevrotica, un eccesso di interventi di sostegno può essere regressivizzante; con un’organizzazione psicotica, un’interpretazione troppo incisiva può essere disorganizzante. Nei livelli più gravi la stabilità del setting è cruciale: variazioni non pensate di orari, regole o assetto possono riattivare angosce primitive e portare a interruzioni.

La diagnosi iniziale è, quindi, importante per impostare il trattamento ed il modo di porsi dell’analista con quello specifico paziente. Ad esempio, se con il paziente nevrotico non si danno consigli e l’analista mantiene un atteggiamento neutrale, può non essere così se il livello evolutivo del paziente si sposta sul versante psicotico. Con i pazienti più disturbati, l’analista deve essere maggiormente disposto a farsi emotivamente conoscere. Anche la stabilità del setting è tanto fondamentale e con il paziente grave un setting flessibile può portare a gravi conseguenze, quali l’interruzione della terapia.

In sintesi, la diagnosi psicoanalitica non chiede “qual è il sintomo?”, ma “come è organizzata questa mente?”. È su questa risposta che si costruisce un trattamento realmente mirato.