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Christmas blues: la depressione delle feste

Per  Christmas Blues si intende la depressione tipica del periodo natalizio.

E’ noto a chi si occupa di salute mentale, come i periodi natalizio ed estivo siano momenti di maggiore affluenza ai servizi di psichiatria territoriale. Aumentano la problematiche depressive ed il numero dei suicidi.

Sono anche i periodi in cui sia io che i miei colleghi riceviamo maggiore richiesta di “primi appuntamenti”. Persone che arrivano nell’urgenza di voler cambiare qualcosa che non riescono più a tollerare.

In letteratura ci sono varie ipotesi rispetto a questo incremento delle problematiche psicologiche. Si ipotizza che sia dovuto alle minori ore di luce, per quanto riguarda il Natale, oppure che sia collegabile all’aumento delle temperature in estate. E’ possibile che influisca la solitudine o lo stress legati alle reunion familiari e ai viaggi.

E’ possibile che questi fattori scatenino una psicopatologia? Non credo. E’ senz’altro vero, però, che in questi periodi aumentano le richieste di nuovi appuntamenti.

E’ possibile che il cambiamento della routine, frequente nel periodo festivo, dia spazio al manifestarsi di fragilità che solitamente riusciamo a tenere a bada grazie ad un susseguirsi di impegni. In qualche modo è come se in un ripetersi quotidiano di comportamenti e relazioni, non dessimo la possibilità alle nostre fragilità di emergere. Ci muoviamo quotidianamente in una confort zone, che è diversa per ognuno di noi, ma che ognuno di noi si è perfettamente modellato attuando tanti piccoli (a volte anche grandi) aggiustamenti. Abbiamo modellato impegni e relazioni. Con chi e per quanto tempo riusciamo a relazionarci senza sentirci inadeguati, ma anche quanto tempo riusciamo a tollerare attività o situazioni.

Durante il periodo festivo, questo prezioso equilibrio che ci siamo costruiti viene meno. E’ probabile che ci ritroviamo a fare i conti con una realtà diversa dall’ideale narcisistico che ci sostiene durante il resto dell’anno. Ci rendiamo forse conto, a livello più o meno consapevole, che la quantità e/o qualità delle nostre relazioni non è quella che vorremmo, facciamo il conti con l’anno che è passato e con i miglioramenti in cui avevamo sperato e che, forse, non ci sono stati.

In qualche modo, grazie al perturbarsi della routine riusciamo ad entrare in contatto con il nostro perturbante (Das Unheimliche freudiano), un qualcosa di estraneo ma familiare, un’angoscia nuova, ma che già conosciamo.

Stati mentali gravi: perversione, anoressia, tossicodipendenza e psicosi

 

Le costruzioni psicopatologiche si riscontrano negli stati mentali gravi: perversioni, anoressie, tossicomanie e psicosi.

Tali stati mentali si reggono su difese perverse o psicotiche e tendono a distorcere la percezione della realtà fino a distruggerla. Invece, le difese nevrotiche tendono a limitare la percezione delle emozioni.

Le strutture psicopatologiche si formano silenziosamente nell’infanzia ed esprimono solo successivamente la loro potenzialità patogena.

Secondo De Masi, nella costruzione psicopatologica il carattere difensivo è secondario all’eccitazione che perverte la mente. La psicosi è  lenta e progressiva. Quando diventa evidente all’osservatore esterno vuol dire che il processo era già avvenuto silenziosamente nel corso del tempo. Nell’infanzia un comportamento bizzarro o difficoltà di apprendimento possono segnalare un processo già in atto.

L’episodio psicotico lascia cicatrici e focolai che possono portare a scompensi ulteriori. La possibilità di recupero dipende dal tempo trascorso e dalla gravità dell’episodio. Sono questi due fattori che incidono prevalentemente sulla possibilità di uscita dalla malattia. Il processo di ripristino del funzionamento normale comincia da piccole isole di sanità. Il processo psicotico evolve continuamente e si sviluppa per gradi, passando da stadi parzialmente reversibili ad altri che lo sono sempre meno. Per questo è importante, in tutti gli stati mentali gravi, cercare di scardinare alle prime avvisaglie il processo psicotico in atto.

 

 

Le origini della follia

L’origine della follia, o meglio della psicosi, si insinua nei primi processi relazionali. La precoce e prolungata distorsione delle prime relazioni emotive crea le premesse per un’alterazione della percezione della realtà psichica, che viene dissociata e sostituita da una costruzione fantastica (De Masi, 2006).
Attraverso la terapia analitica si favorisce nel paziente il funzionamento emotivo normale, in modo che possa capire la propria realtà psichica e quella dell’altro. E’ l’angosciante senso di impotenza, sin dall’età infantile, che spinge il paziente psicotico a sovvertire l’organizzazione del proprio pensiero.

E’ qualcosa di altamente distruttivo, sostiene De Masi, che si insinua in precocissima età nello sviluppo della propria capacità di pensare e di percepire le emozioni. Infatti, il bambino ha bisogno della capacità di contenimento materna. La madre deve essere in grado di percepire e dare senso all’esperienza emotiva del bambino, sin dalla sua nascita. Se il bambino non cresce in un ambiente con un’adeguata capacità di contenimento, non riesce a trasformare l’angoscia derivante dalle prime esperienze di frustrazione o sovrastimolazione.
Il nucleo psicotico, che ha iniziato a costruire la sua tela sia dalla primissima infanzia è già presente seppur silente. Solitamente è un qualche evento esterno che ne favorisce la slatentizzazione (cioè da latente diventa manifesto), ma non è tale evento a causare la psicosi.

La sola terapia farmacologia non è sufficiente. Attraverso la psicoanalisi, un paziente con nucleo psicotico ha la possibilità di elaborare l’esperienza infantile che ha reso possibile tale vulnerabilità. Non è solo una questione di biochimica celebrale, sono infatti le precoci esperienze mentali ed emotive che alterano tale biochimica e solo la trasformazione di tale fatti psichici ed emotivi può fornire una reale via di uscita dalla malattia.

 

Il trauma psicologico

Frida Kahlo Trauma

Cosa si intende per trauma
Un trauma è tale perché è una circostanza che non siamo psicologicamente preparati ad affrontare. Non è la situazione esterna ad essere traumatica, ma è l’esperienza di consapevolezza della propria impotenza ad esserlo.
Un evento si definisce estremamente traumatico quando “implica l’esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all’integrità fisica; o la presenza ad un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all’integrità fisica di un’altra persona; o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui è in stretta relazione” (APA, 2000, p. 497). Nel DSM-IV TR è specificato quali sono i traumi che generalmente vengono vissuti come estremamente traumatici: “Gli eventi traumatici vissuti direttamente includono, ma non sono limitati a, combattimenti militari, aggressione personale violenta (violenza sessuale, attacco fisico, scippo, rapina), rapimento, essere presi in ostaggio, attacco terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, ricevere una diagnosi di malattie minacciose per la vita” (p. 497). Questo elenco scompare nel DSM 5 (APA, 2013).
Alcuni tipi di eventi, che implicano aggressione fisica o la sopravvivenza di una persona cara, possono risultare traumatici anche se vi assistiamo come testimoni o ne veniamo informati in modo inaspettato (APA, 2000).

Le conseguenze del trauma
Il DPTS è l’unico disturbo previsto dal DSM con eziologia certa: la sintomatologia è, infatti, riconducibile all’evento traumatico (criterio A).
La definizione di trauma è però cambiata in ogni edizione del DSM. Già nel DSM-I era presente la categoria diagnostica del “Gross Stress Reaction”, previsto per persone che avevano vissuto stress emozionali o fisici estremi (APA, 1952). Nel DSM-II non era, invece presente nessuna categoria diagnostica per la reazione patologica al trauma (APA, 1968).
Nella formulazione del DSM-III l’esperienza traumatica, per essere definita tale, doveva soddisfare due condizioni: a) che fosse sufficientemente grave da comportare una sintomatologia da stress nella maggior parte delle persone, b) che superasse la normale esperienza umana (APA, 1980). Nel DSM-III-R fu aggiunto, alla precedente definizione, che lo stressor fosse perlopiù accompagnato da intensa paura, terrore e impotenza (APA, 1987), anche se non era necessario aver esperito una di questa sensazioni per poter diagnosticare il DPTS. E’ in questa edizione, che lo stressor viene concepito anche come un evento non direttamente esperito, ma di cui si è stati testimoni oppure di cui si è sentito raccontare.

Il vissuto traumatico
Nel DSM-IV (APA, 1994) sono stati definiti gli stressor che rappresentano l’attuale definizione di trauma estremo. E’ in questa edizione che diventa, inoltre, criterio diagnostico fondamentale l’aver esperito intensa paura, orrore ed impotenza durante l’evento traumatico. Nel DSM 5 il vissuto traumatico è concepito più soggettivo, per cui scompare la specificazione che l’evento deve aver causato un vissuto di “impotenza e orrore”. Un punto oggetto di un lungo dibattito, ancora in corso, è quello secondo cui, dal DSM-IV, la sintomatologia debba essere riconducibile ad un unico stressor. Un altro punto di discordia è la rimozione, dai criteri di definizione del trauma del DSM- IV, della nozione di minaccia all’integrità psicologica, mentre rimane la minaccia all’integrità fisica e alla sopravvivenza. Inoltre, l’evitamento emozionale tipico degli eventi traumatici, che può arrivare fino alla dissociazione, può portare al diniego da parte della vittima delle emozioni esperite; queste persone non risultano, quindi, traumatizzate per il DSM-IV, in quanto viene a mancare il criterio A2 (Blanchard & Hickling, 2004).

Incidenza del trauma
Gli studi epidemiologici hanno evidenziato un’incidenza del disturbo che varia dal 0.5% al 10% a seconda dello Stato di riferimento: ad esempio mentre per l’Italia non ci sono dati certi, negli Stati Uniti il dato epidemiologico corrisponde all’8% della popolazione. Gli stressor traumatici sono molto comuni all’interno della popolazione, ma soltanto una minima percentuale sviluppa un DPTS e circa un terzo non guarisce più (APA, 1994). Generalmente risulta maggiormente traumatica un’aggressione o un abuso da parte di un’altra persona rispetto ad un disastro naturale o ad un evento accidentale (es. incidente automobilistico), come è stato evidenziato, ad esempio, da Briere e Elliot (2000). Anche il DSM-IV TR sottolinea come, in caso di trauma di natura relazionale, aumenti la probabilità di sviluppare un DPTS (APA, 2000). Le popolazioni maggiormente a rischio (con un tasso d’incidenza che va da un terzo a più della metà degli individui esposti) sono, infatti, i sopravvissuti di violenza sessuale, guerra, prigionia, campi di concentramento e genocidio per motivi etnici o politici (Allen, 2005; APA, 1994; 2000). Secondo Axia (2006), una spiegazione del fatto che i traumi causati da altre persone risultino più gravi, potrebbe essere che le vittime di altri esseri umani si sentano di aver in qualche modo “causato” o “favorito” il comportamento dell’altro. Uno studio epidemiologico condotto negli Stati Uniti su un campione di 8.098 americani, di età compresa tra i 15 e i 54 anni, ha evidenziato come le esperienze traumatiche siano un avvenimento comune nel corso della vita. Da questa indagine risulta, infatti, che il 60,7% degli uomini e il 52,1% delle donne americane abbiano subito almeno un trauma nell’arco della vita. Quelli più frequentemente menzionati sono: assistere all’aggressione di qualcuno che rimane seriamente ferito o ucciso, incendi o altri disastri naturali, gravi incidenti stradali, partecipazione a conflitti militari. Il dato significativo è che solo il 7,8% (10,4% delle donne e 5% degli uomini) della popolazione ha sofferto di Disturbo Post-Traumatico da Stress in seguito a questi eventi. Gli eventi più comuni nella popolazione femminile che è andata incontro ad un DPTS sono: stupro, molestia sessuale, violenza fisica, minaccia a mano armata, abuso fisico infantile. Quelli che risultano associati a DPTS nella popolazione maschile sono: stupro, combattimento in guerra, abuso e abbandono infantile (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1996).
A parte la specificità dello stressor, gran parte della letteratura sull’argomento suggerisce che la gravità della sintomatologia post-traumatica individuale dipenda da almeno quattro tipi di variabili: caratteristiche della vittima, qualità dello stressor, risposta soggettiva e supporto sociale. Nessuna di queste variabili agisce indipendentemente dalle altre (Briere, 2004).

Lo sviluppo della sintomatologia
L’esposizione all’evento non è, quindi, sufficiente perché avvenga un vero e proprio trauma psichico. Infatti, il criterio A2 del DSM-IV TR prevede una risposta d’intensa paura, accompagnata da impotenza o orrore al momento del trauma. In letteratura emergono, però, alcune perplessità sulla maggiore probabilità o gravità di una sintomatologia post-traumatica in presenza di tale vissuto emozionale (Brewin, Andrews, & Rose, 2000; Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2003; Roemer, Orsillo, Borkovec, & Litz, 1998). Anche se è stata evidenziata una forte correlazione tra l’aver sperimentato una di queste emozioni e lo sviluppo del DPTS a distanza di sei mesi dall’evento traumatico (Brewin et al., 2000), in alcune ricerche è, invece, emerso che vittime con DPTS non hanno avuto questo tipo di vissuto durante il trauma, bensì riportano alti livelli di vergogna e rabbia (Grey, Holmes, & Brewin, 2001; Holmes, Grey, & Young, 2005). In letteratura è, infatti, abbondantemente evidenziato che sentimenti di colpa, vergogna, tristezza, tradimento, umiliazione e rabbia accompagnano frequentemente il DPTS (Freyd, 1996; Resick & Schnicke, 1993; Reynolds & Brewin, 1999). Non sono ancora state fornite sufficienti testimonianze a favore delle emozioni elencate nel DSM-IV piuttosto che di altri vissuti, quali umiliazione o disgusto e senso di colpa a livelli molto intensi (March, 1993).

Trauma e supporto sociale
Una delle variabili associate allo sviluppo di una sintomatologia post-traumatica riguarda il supporto sociale fornito alla vittima; la presenza di un sostegno adeguato in seguito all’evento traumatico può, infatti, ridurre la possibilità di sviluppare una sintomatologia post-traumatica. A tal proposito, il supporto sociale è risultato benefico sugli effetti derivanti da disastri naturali (es., Armenian, Morikawa, Melkonian, Hovanesian, Akiskal, & Akiskal, 2002), da atti terroristici (es., Lee, Isaac & Janca, 2002), da violenza domestica (es., Coker, Smith, Thompson, McKeown, Bethea, & Davis, 2002) e da combattimenti e guerra (es., Fairbank, Hansen, & Fitterling, 1991). Ricerche piuttosto recenti evidenziano, inoltre, come una risposta negativa della rete sociale (es. critica, biasimo e stigmatizzazione) sia un potente predittore di una sintomatologia post-traumatica (Andrews, Brewin, & Rose, 2003).

Stili di personalità

personalità

Nancy McWilliams (1994) individua otto tipologie caratteriali anche se, specifica, si possono trovare combinazioni delle stesse. Ognuna di queste è caratterizzata da peculiari dinamiche di funzionamento che, diventano patologiche, solo quando sono talmente stereotipate da impedire lo sviluppo psicologico e l’adattamento; ogni modello caratteriale può infatti collocarsi in punti diversi dell’asse nevrosi-borderline-psicosi
La personalità psicopatica (o antisociale) è maggiormente presente nell’area borderline-psicotica del livello evolutivo di organizzazione della personalità, infatti solitamente il fallimento si ritrova alla base dell’attaccamento umano con il conseguente uso di difese molto primitive. Presentano una maggiore aggressività di base e solitamente hanno una soglia più altra di reattività del sistema nervoso autonomo, infatti ricercano maggiormente esperienze sensoriali forti. Tra i processi difensivi maggiormente presenti troviamo il controllo onnipotente, l’identificazione proiettiva, dissociazione e acting out. La mancanza di attaccamenti primari sani si ritrovano nel Super-Io difettoso e nel considerare l’altro solo in virtù della possibilità di dimostrazione del proprio potere; sono persone che non hanno potuto interiorizzare oggetti buoni e non si sono identificati con la figura di accudimento. La loro infanzia è spesso caratterizzata da insicurezza e caos, con estrema severità affiancata da eccessi di indulgenza. Hanno investito sul Sé perché non potevano investire sugli oggetti esterni. Nelle relazioni sentimentali manifestano l’invidia primitiva: il desiderio di distruggere ciò che desiderano (Klein, 1957).
La personalità narcisistica è alla continua ricerca di sostegno per la propria autostima, nelle loro manifestazioni viene sempre espresso il terrore di inadeguatezza, inferiorità, vergogna e/o debolezza. Spesso sono bambini considerati proprie estensioni narcisistiche dai genitori; non provano senso di colpa (caratteristico di un genitore interiorizzato critico) quanto da vergogna: vivono nel terrore di essere scoperti nelle loro debolezze. Passano dall’idealizzazione alla svalutazione, sono cronicamente critici verso se stessi e verso gli altri. Nelle relazioni sentimentali non riescano ad accettare l’altro senza giudicarlo, non riescono ad amare senza idealizzare e non possono esprimere i propri sentimenti senza vergognarsi. L’altro diventa un oggetto-sé, serve cioè per alimentare il proprio senso di identità attraverso la conferma, l’approvazione e l’ammirazione. Rivivono nel rapporto di coppia quello che hanno sperimentato con i propri genitori: l’importante non era come veramente erano ma la funzione che svolgevano. Può essere vissuto in un ambiente di continua valutazione: un bambino che realizzi le ambizioni fallite del genitore, un bambino sempre giudicano, anche se positivamente, fino ad arrivare ad avere il timore di essere un impostore.
La personalità schizoide ha come difesa patognomica il ritiro nel mondo interiore dell’immaginazione; sono inoltre presenti, come difese, la proiezione, l’introiezione e idealizzazione-svalutazione se, in area nevrotica, l’intellettualizzazione e la sublimazione. Per McWilliams lo schizoide desidera la vicinanza dell’altro (diversamente da quanto previsto dal DSM IV) ma teme l’intrusione. Può aver sperimentato genitori troppo invadenti, una madre troppo seduttiva o ricevuto messaggi emotivamente ambivalenti. Per lo schizoide l’abbandono rappresenta il male minore rispetto all’iglobamento; presentano spesso un atteggiamento distaccato, ironico e sprezzante e sono spesso attratti dalle personalità isteriche; manifestano quindi un conflitto di avvicinamento-evitamento.
La personalità paranoide sono caratterizzate dalla proiezione, percepiscono esterno al Sé quello che invece è interno; presentano elevata irritabilità e aggressività e probabilmente hanno ricevuto risposte eccessivamente negative dalle figure di accudimento. Sono oppressi dal senso di colpa che trasformano in pericoli che lo minacciano dall’esterno. Tra le difese troviamo anche diniego e formazione reattiva. Nella storia delle persone paranoiche si ritrovano spesso critiche, punizioni pretestuose e pesanti mortificazioni, portandolo a successive relazione anafattive.
La personalità depressiva e quella maniacale hanno analoghi temi organizzativi di base. Quelle depressive rivolgono verso se stesse i sentimenti di rabbia ed hanno un senso di colpevolezza diffuso, cosciente ed egosintonico. La principale difesa è l’introiezione, possono aver fatto propri caratteristiche di un oggetto d’amore perduto precocemente, idealizzandolo. Provano angoscia di separazione e possono usare il rivolgimento contro il Sé (altra difesa dell’Io) della parti negative di un oggetto d’amore idealizzato ma che esperisce come inaffidabile o male intenzionato. Possono aver avuto una madre che gli ha colpevolizzati nel momento di separazione-individuazione o che li ha eccessivamente allontanati come comportamento controfobico. La maniacalità costituisce l’altra faccia della depressione, quando questa viene denegata. In questo tipo di personalità oltre al diniego troviamo l’acting-out; spesso hanno avuto esperienze infantili di separazioni traumatiche, indifferenza e violenza emotiva, tanto che temono l’attaccamento
La personalità masochistica tollera il dolore e la sofferenza nella speranza, cosciente o inconscia, di un qualche bene maggiore. Spesso bambine che hanno subito violenza (i bambini si identificano più spesso con l’aggressore sviluppando più una componente sadica). Mentre il depresso pensa che la sua sofferenza sia giusta, il masochista ne è più cosciente e si vede come una persona che soffre ingiustamente.
Tra le difese troviamo introiezione, rivolgimento contro il Sé, idealizzazione, acting out e moralizzazione. Il diniego è evidente nel loro descrivere con parole la sofferenza e le violenze subite, negando però un particolare disagio e rivendicando le buone intenzioni in chi li maltratta. Il masochista è un depresso che spera ancora: la perdita traumatica non è stata tale da far rinunciare il bambino dal tentativo di essere amato. Bambini che si sentivano amati solo nel momento in cui stavano male oppure genitore che si interessa del bambino solo quando deve punirlo. Il masochista tra l’abbandono e il dolore preferisce il secondo, ha problemi di dipendenza.
La personalità ossessiva e compulsiva è caratterizzata dal bisogno di essere controllata, puntuale, pulita e ragionevole, senza manifestare sentimenti di rabbia o vergogna. Tra le difese troviamo isolamento, annullamento, formazione reattiva, spostamento, razionalizzazione e moralizzazione. Sono persone che sopravvalutano l’attività cognitiva e si sentono spesso indadeguate in situazioni intime; hanno sperimentato genitori con standard molto elevati di comportamento. Mentre l’ossessivo sostiene la propria autostima con il pensiero, il compulsivo la sostiene con l’azione.
La personalità isterica (o istrionica) ha un’emotività quasi artificiosa, superficiale, esagerata e facilmente mutabile. Tra le difese maggiormente presenti troviamo rimozione, sessualizzazione e regressione. Spesso hanno avuto madri inadeguate e padri seduttivi, creando un conflitto di avvicinamento-evitamento. Questo tipo di personalità non ricercano il piacere nella “sopraffazione” dell’altro, pur avendo partner di potere: farsi vedere con l’altro potente diventa una fonte di autostima indiretta. Temono l’intrusione e il rifiuto e ricercano continuamente l’attenzione per rassicurarsi della loro accettabilità.
L’ultima tipologia descritta da McWilliams è la personalità dissociativa: sul fronte nevrotico sono persone brillanti e creative e proprio per questa loro ricchezza possono aver trovato rifugio nel loro mondo immaginario durante l’infanzia; sul versante più problematico, possono aver sperimentato un’intensa esperienza emotiva che li ha sopraffatti senza aver ricevuto alcun aiuto nell’elaborazione. Nell’infanzia sviluppano tecniche di evasione, falsificando là dove non riescono a ricordare. Le relazioni infantili sono spesso caratterizzate dalla violenza, spesso genitori alcolisti e tossicodipendenti che non possono aiutare i figli nell’elaborazione dei loro traumi. Questo tipo di personalità ricercano l’oggetto e l’attenzione degli altri.

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Ordine Psicologi Firenze sezione A n° 4226 | Laureata in Psicologia all'Università di Padova | Privacy